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レセプトの直接審査について考える

1 :卵の名無しさん:02/12/25 23:03 ID:lvhzx6oG
厚労省がレセプト審査の民間参入を認める通知を出しました。今後、民間参入により、どのような影響が出るか考えるスレです。

ソース
http://www.nikkei.co.jp/news/keizai/20021225AT1F2501925122002.html

2 :卵の名無しさん:02/12/26 10:31 ID:1r7/EMxg
2 ゲット

3 :卵の名無しさん:02/12/26 10:39 ID:BwD5n6Mf
再審査はどこでやるんですか?
やはり支払い基金?

4 :卵の名無しさん:02/12/26 10:50 ID:pmAAoWOH
法廷でやることになるんじゃないですか?

5 :卵の名無しさん:02/12/26 10:51 ID:V63ijV9O
21世紀にもなって、紙のレセプトを人間の手作業で審査しているのが異常。
会社でも役所でも書類は電子化され、チェックも自動化されている。
だから、かつての検査技師ブームのように一時のアダ花で終わると思う。
先の読める企業は参入しない。

むしろ高速でレセプトを機械式読み取りする装置が開発されるでしょう。
人間の仕事はスキャナ入力と、機械で読めないレセプトの審査のみ。
これだったら利益が出るかもしれない。ヤッテミヨウカナ?

6 :卵の名無しさん:02/12/26 10:52 ID:pn9VN+sb
インネンつけるのが、上手な業界が参入します。
    コワー。 

7 :卵の名無しさん:02/12/26 10:55 ID:IQTg68IY
きっとちょんにちの一面下広告の膾炙が民間審査下位者に喰いこんで情報を
収集しようとし、実際高い金で釣られた香具師が情報を売る事態が現出するだろうな。

8 :卵の名無しさん:02/12/26 10:56 ID:BwD5n6Mf
そのぶん、支払い基金はちゃんとリストラするんだろうな〜

9 :卵の名無しさん:02/12/26 11:06 ID:pn9VN+sb
>>8
いいえ、人員を「強化」して、参入業者を指導、監督します。ハイ。

10 :卵の名無しさん:02/12/26 11:11 ID:V63ijV9O
つーか人件費の安い中国でやるかもしれない。
レセプトをコンテナに詰めて船便で福建省へ。
審査の終わったレセプトと密航者を少々、船に乗せてご帰還。
良いビジネスではないか。


11 :卵の名無しさん:02/12/26 11:38 ID:BwD5n6Mf
バカヒ新聞には、もう少し詳しく出ている。
http://www.asahi.com/national/update/1225/054.html

医療機関と保険組合が合意したら、民間で審査できるようなことが
書いてある。今後選択を迫られたとき、どう対応すべきか?
また、査定で問題が起きたときの解決手段がどうなるのか、
よくわからん。

12 :卵の名無しさん:02/12/26 18:18 ID:kZSvI3lF
直接審査って言っても結局ニ○イ○館のようなとこに委託するんだろ?
それか自分らの息のかかった組織を共同で設立するか。
手数料ちょと多めに払って、査定し放題!てな風に

13 :卵の名無しさん:02/12/26 18:48 ID:BwD5n6Mf
夜に向かって皆の意見を聞くためage

14 : ◆tc10Y/vgvg :02/12/26 21:09 ID:0zXMBpL1
厚生省の通達を確認した人はいますか?

15 :卵の名無しさん:02/12/26 21:17 ID:mKUQaIFe
いつもながら被保険者の意見、権利はそっちのけですね。

16 :卵の名無しさん:02/12/26 21:29 ID:IBL5w7ez
>>12
ニ○イ○館にやらせると
派遣受け入れてるところはあま〜く
入ってないところには厳しくなるんだろうな。
そして派遣単価は好き放題上げられる・・・ウマー
株買っとくかな。

17 :卵の名無しさん:02/12/26 21:36 ID:V63ijV9O
過去の事例を見ると、経費節約のため「手抜き審査」をやるところが多いだろう。
でも委託側も、その点を見越して報奨制度を採用するだろう。
「レセプトミス一枚発見につき500円」とか、、。
レセプトハンターが活躍するようになるんだろうな。

18 :卵の名無しさん:02/12/26 21:44 ID:BwD5n6Mf
だけど報道によると、民間審査をするには、医療機関の
同意が必要なんだろ。
社会保険組合は、
医療機関におまけをつけてくるのか(チェック甘くするよ・・と)、
恫喝してくるのか(認めないと、うちの職員は受診させない・・と)

19 :卵の名無しさん:02/12/26 21:48 ID:V63ijV9O
>>18
チェックは甘く出来ないけど
「ウチの被保者は先生のところに優先的に受診させます。」ぐらいは言ってくるのでは?
正直、その言葉にグラッとくる病院は少なくないと思われ。

20 :卵の名無しさん:02/12/26 22:19 ID:BwD5n6Mf
実際に社保組合から問い合わせが来たときにどう選択すべきか、
皆さんの知識を集めていきましょう。

民間で理不尽な査定をされるのもいやだし、
かといって社保支払い基金にも恨み骨髄。

21 :卵の名無しさん:02/12/26 22:30 ID:F9C+zB8t
「点数表の解釈」に載っているとおりのレセプトを作る

22 :卵の名無しさん:02/12/27 15:05 ID:KQ34fYkt
医療機関側にも「ここの健保の患者」は診ませんというような
拒否権がないとやってられんね。
人道には反しますが、欧米並みの契約社会にしないとつぶれちゃうよ。
その前に、患者のために積極的な治療する臨床重視の医師が、つぶされ
ちゃうわ。

23 :卵の名無しさん:02/12/27 15:50 ID:h+3iBhIN
>>14
保発第1225001号
平成14年12月25日
厚生労働省保険局長
健康保険組合理事長 殿

24 :卵の名無しさん:02/12/27 15:52 ID:h+3iBhIN
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb01Mhlw.nsf/5d8eef03ec33380149256a15003e67e3/c049bf56f516d3cb49256c9b00163724/$FILE/siryou.pdf

http://www.wam.go.jp/


25 :卵の名無しさん:02/12/27 15:53 ID:h+3iBhIN
健康保険組合における診療報酬の審査及び支払に関する事務については、
「健康保険組合における診療報酬の支払に関する件」(昭和23年8月21日
保発第42号各都道府県民生部保険課長宛厚生省保険局長通知)により、
社会保険診療報酬支払基金に委託するよう指導してきたところであるが、
今般、同通知を廃止するとともに、「別添1」のとおり取り扱うことと
したので、ご了知願いたい。
(別添1)
健康保険組合における診療報酬の審査及び支払に関する事務の取扱い要領

26 :卵の名無しさん:02/12/27 15:55 ID:h+3iBhIN
1 健康保険組合等による審査及び支払
(1)健康保険組合は、特定の保険医療機関(以下「対象医療機関」という。)
と合意した場合には、自ら審査及び支払に関する事務を行えること。また、
この場合、健康保険組合は、当該事務を社会保険診療報酬支払基金(以下
「基金」という。)以外の事業者(以下「事業者」という。)に委託する
ことも可能であること。なお、その再委託は行わないこと。
(2)健康保険組合は、対象医療機関との合意内容等につき組合会に諮ると
ともに、当該医療機関の名称等を規約に明記すること。(「別添2」の
「健康保険組合規約例(昭和36年6月23日保発第38号)」の改正を参照のこと。)
2 対象となる診療報酬請求書
(1)健康保険組合が自ら審査及び支払に関する事務を行う場合(1の(1)
により事業者に委託する場合を含む。)には、下記(2)に掲げるものを除き、
対象医療機関で受診した当該健康保険組合の被保険者及び被扶養者(以下
「被保険者等」という。)に係るすべての診療報酬請求書を対象とすること。
(2)老人医療及び公費負担医療(社会保険診療報酬支払基金法(昭和23年法律
第129号)第13条第2項又は第3項に規定する事務に係るものをいう。)に係

診療報酬請求書の審査及び支払に関する事務については、従来どおり、基金が
取り扱うこと。

27 :卵の名無しさん:02/12/27 15:57 ID:h+3iBhIN
3 公正な審査体制
(1)健康保険組合は、健康保険法(大正11年法律第70号)第76条第4項(同

第110条第11項において準用する場合を含む。)の規定に基づき、保険医療機関
及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)及び健康保険法の規定に
よる療養に要する費用の額の算定方法(平成6年厚生省告示第54号)の規定に照
らして適正な審査を行うことが必要である。このため、審査対象となる各診療
科について十分な知識と能力を有する医師又は歯科医師(以下「医師等」とい
う。)等に審査を担当させるなど適正な審査を行える体制を確保すること。
(2)対象医療機関の医師等が審査を行ってはならないこと。
(3)健康保険組合が審査及び支払に関する事務を事業者に委託する場合には、
当該事業者は本要領によって健康保険組合に求められる適正な審査体制を確保
するとともに、健康保険組合は必要な指導監督を行うこと。
(4)健康保険組合は、対象医療機関から診療報酬請求書の作成を委託されて
いる者に、審査及び支払に関する事務を委託してはならないこと。
なお、対象医療機関から診療報酬請求書の作成を委託されている者と実質的に
同一又は子会社等とみなされる場合も同様であること。
(5)地方厚生(支)局は、地方社会保険事務局との密接な連携の下に、健康
保険組合又は事業者の審査の適正を確保するため、審査の基本方針や審査状況
(査定率、査定理由など)について、健康保険組合に対し、必要な報告を求め
るなどの指導監督を行うものであること。

28 :卵の名無しさん:02/12/27 15:59 ID:h+3iBhIN
4 個人情報の保護
 (略)
5 紛争処理ルールの明確化
審査内容に関する見解の相違や支払の遅延など審査及び支払に関する紛争の
発生に備え、支払期日を明確にするとともに、紛争が生じた場合の処理ルール
について、健康保険組合と対象医療機関の間で、あらかじめ具体的な取決め
(例えば、審査結果について当事者間で合意が得られない場合には審査に携わる
医師以外の中立的な医師による調整に従うこと、事業者の支払が遅延した場合
には健康保険組合が支払うこと等)を文書により取り交わすこと。
6 その他
(1)地方厚生(支)局においては、健康保険法第27条、第29条の規定等に基
づき、健康保険組合に対し、必要な審査体制、個人情報の保護、その他の状況
につき適宣報告を求め、必要な指導監督を行うものであること。
(2)対象医療機関は、保険医療機関である以上、すべての被保険者を平等に取
り扱うべきであり、また、健康保険組合は、患者のフリーアクセスを阻害する
ことがあってはならないこと。

(別添2)
(健康保険組合規約例)

29 :卵の名無しさん:02/12/27 19:47 ID:Ks0gZia0
>>24-28
ありがとうございます。こういうサイトがあるとは知りませんでした。
感じとして、これから体制や制度を作っていくようで、
すぐに実施されるのではなさそうですね。

30 :卵の名無しさん:02/12/27 20:43 ID:pZzBIFPn
チェックは甘く出来ないけど、紙ではなく、電子データでオンラインで請求した場合は
請求から2週間で支払います。って言う条件だったら、どうだろうね。
契約する病院は多いかな?

31 :卵の名無しさん:02/12/27 21:05 ID:Ks0gZia0
私としては、
「レセプトに異議が認められた場合は、一方的に査定せず、
両者で話し合う。その際、レセプトの記載ミス(病名漏れなど)
の修正を認める。」
という条件ならば契約しても良い。
うちで査定されるほとんどは、記載ミスだから。

32 :卵の名無しさん:02/12/27 22:27 ID:jimr1NHC
「民間参入」「規制緩和」・・それに反対するのは「抵抗勢力」
いいかげんそんな金科玉条を振り回す議論はやめてくれんか!
 それを言い出した張本人のメッキがはがれつつあるのに・・・

 大学時代に、このキーワードを入れておけばアクセプトされやすくなるって
先輩に言われ、せっせとこじつけまくったことを思い出すよ。

33 :卵の名無しさん:02/12/28 10:04 ID:0nNo4YA6
今、審査に参入を考えてる民間ってあるのかな?ニ○イ○館かな?

34 :卵の名無しさん:02/12/28 10:38 ID:BqbwtylI
>>32

きんかぎょくじょう きんくわぎよくでう 【金科玉条】
〔文選(揚雄「劇秦美新」)〕一番大切なきまりや法律。「師の教えを―とする」

ちと、違うんじゃないか?


小泉マンセイ・マスメディア キャンペーンかな

マネージド・ケアに行き詰まった米国資本の外圧があると日医関係者が
言っていた。

医療産業をマーケットとねらう金ハエどもが荷担しているのだろうが、
日本の医療は外国資本に乗っ取られる可能性があり、金ハエども
はそれにたかるだけだとおもう。

小泉は売国奴といえる。

35 :卵の名無しさん:02/12/28 13:03 ID:5MOwERwm
>>34 三省堂刊 新明解 四字熟語辞典によると
金科玉条 一部略 人が絶対的なよりどころとして守るべき規則や法律
のこと。現在では「金科玉条のごとく守る」等と用いて融通のきかない
たとえとして用いられることもある。

 現在は後者の例の方が一般的じゃないの?
 文面からはあまり賢そうな人じゃないみたい・・・厨房だろうが・・・
小泉は嫌いだけどこういうヤシと一緒はやだなあ〜

36 :いのげ ◆9H58yMRzls :02/12/28 13:07 ID:fgCD7lJG
不当な査定に罰則つけるんならいいんじゃない?

37 :卵の名無しさん:02/12/28 16:30 ID:WAfdQ3RZ
不当な査定が、再審査で復活した場合は、
倍返しということでいかがでせう?

38 :卵の名無しさん:02/12/28 16:40 ID:5RS3Sm2K
各病院とオンラインで結んで、保険が適用可能かどうかすべて確認。
リアルタイムで返事が取れれば、今よりいいだろう。
一月たってから「これは過剰診療でーす」って切ってくるのは、信頼
関係を打ち砕くものです。

39 :卵の名無しさん:02/12/28 17:42 ID:WAfdQ3RZ
>>38
一ヶ月ならいいが、一年くらい前のを突然切ってくる。
そしてその後、現在に至るまでの分を、毎月毎月切ってくるのには、
頭に来る。

40 :卵の名無しさん:02/12/28 17:44 ID:5RS3Sm2K
現代の踏み倒し事業ですな。

41 :いのげ ◆9H58yMRzls :02/12/28 17:51 ID:fgCD7lJG
介護保険のときみたいに
儲かると勘違いして参入する馬鹿は
ゼッタイでるだろうが
その程度の意義しかないかな

42 :卵の名無しさん:02/12/29 15:54 ID:TwYio8LW
>39
請求権の時効前であれば、遡及して切ることもできるのかな?


43 :卵の名無しさん:03/01/01 17:34 ID:CDiKyIo3
あけおめ

44 :卵の名無しさん:03/01/02 10:16 ID:lnoekLI7
> あけおめ → 開けたオメコ → 姫始め

45 :病院元職員:03/01/02 21:55 ID:cnat+LyT
あんまり変わらないと思うよ!
以前レセプト審査経験者に聞いた事があるけど、現在ひどい時は、
見もしないでレセプト審査終了のハンコ押した事があるらしいぜ!
点数のついている処置なんかやってもいないのに、やっていることにして
点数を計上してお金もらっているもん。そんな事は、やって
いるか・やっていないかなんて、レセプト請求でわかるわけない。
レントゲンしかり、投薬料・注射料しかり。




46 :卵の名無しさん:03/01/03 03:42 ID:vWrd9iTJ
不正請求は犯罪、監査が入ったときに見つかれば医業停止、一括返済。

止めておこう、お月様が見ている と同じか。

47 :いのげ ◆9H58yMRzls :03/01/03 04:03 ID:Ar92d9Hu
不正審査は犯罪、指摘が入ったときに見つかれば審査業停止、一括返済。

48 :卵の名無しさん:03/01/08 16:23 ID:Mc43TL2H
点滴など処置はレセプトでなんて書いたらいいんでしょうか?

49 :卵の名無しさん:03/01/08 20:53 ID:HN2pV1jY
>>48
レセプトは手書きですか?

50 :卵の名無しさん:03/01/08 20:55 ID:3DN9nMKw
直接審査はおおけど「匿名審査」は不公正だからやめろ。
査定するなら誰の責任でやってるか名乗れ。

51 :卵の名無しさん:03/01/08 20:56 ID:3DN9nMKw
「おおけど」じゃなくて「いいけど」でした。

52 :卵の名無しさん:03/01/09 08:47 ID:9VGapACj
名前晒したら日常生活やっていけないのは明白でしょ。
至る所で恨み買ってるからね。
2ch で名乗るより怖いかも。

53 :卵の名無しさん:03/01/09 17:27 ID:J8mdS/Nb
>>52
車でつっこむYo!

54 :卵の名無しさん:03/01/10 00:38 ID:QX8af038
柔整、鍼灸の個人請求者は既に直接審査しているが、何か。

55 :卵の名無しさん:03/01/10 23:11 ID:n8chYLqI
>柔整、鍼灸の個人請求者のような厨房は氏ね

56 :卵の名無しさん:03/01/10 23:26 ID:rQReRUnn
>50に禿しく胴衣!!!!!!!!!!
過剰と認められるだと?
織れの判断が間違ってるとでも言うのか、おめ何様だぁ?
名を名乗れゴルァ!!!

57 :卵の名無しさん:03/01/10 23:28 ID:+Egv/GVA
その投与が必要と判断したことが見ただけで第三者にわかるレセプトを作りましたか?

58 :卵の名無しさん:03/01/10 23:36 ID:gRHhT8x6
レセプト直接診査の問題点について本質的に理解していないようなヤシ>>50
>>56のレスがある限り、ここは糞スレ。
>>1はどういう意図があるのかわからんが、これまでの支払基金の査定と
直接審査の本質的な相違が理解できていない連中のレスが多いということで
アホ医者がどれくらい多いかわかっただろう。
 ちったあまともな書き込みがあると思ったがな・・・断固粉砕みたいな
骨のあるやつはおらんようだな。

59 :卵の名無しさん:03/01/10 23:42 ID:xpNOBFOu
レセプって第三者が見てわかるんですか。レセプトを審査する人は、その患者
を実際にみていないでしょ。

医療保険を撤廃し、税金でまかない、国保連合会や支払い基金の役人どもを

すべてリストラにかけましょう

60 :卵の名無しさん:03/01/10 23:43 ID:rQReRUnn
>58
わしゃ、頭が悪いけの
おんしゃ、頭がええそうじゃけ説明してつかわされ



61 :卵の名無しさん:03/01/10 23:56 ID:+Egv/GVA
>レセプって第三者が見てわかるんですか
だから添付文書やテキストから少しずれた治療をした場合は
その意図がわかるように書く必要があるのです

http://www.wam.go.jp/wamappl/bb01Mhlw.nsf/5d8eef03ec33380149256a15003e67e3/ c049bf56f516d3cb49256c9b00163724/$FILE/siryou.pdf

http://www.wam.go.jp/
この中で「公正な」とかルールの「明確化」とかいろいろ
ことさらに書いてある部分に危惧される内容があるわけです >>60

62 :卵の名無しさん:03/01/11 00:06 ID:W8g2IOmQ
58の様に批判だけして何も言わない奴は何にも知らない事が殆どだ。
私は50だけど50では「直接診査の問題点」について書いた訳では
無い。医療制度で一番大切なことは被保険者=患者の治療を受ける権利
だ。だから保険者によるレセプト直接診査が可能になる事の最大の問題は
この犯すべからざる患者の権利が侵害されるのでは無いか、ということに
尽きる。金を払うか払わないかという医療機関にとっての生殺与奪権を持った
保険者によって治療行為が誘導される危険が高いということだ。その誘導は
患者の健康優先では無く経済誘導になる可能性が高い。しかも患者がいかなる
不利益を被っても患者の敵、訴訟の対象は医療機関であり保険者は責任を
問われることは無い。保険者は殆ど完全な安全地帯で医療行為を左右、誘導
出来ることになる。私はこういう行為を「匿名」で行うことの理不尽を書いた
つもりなんだが。

63 :sira:03/01/11 00:17 ID:4BGSQsFg
そうそう。いい治療法があってもこの治療は保険が通らないので出来ませんて言ったら患者はその保険を通さないって言っている椰子に
文句言いたくなるだろ?医療機関だって民間だと黒字が出ないと困るから。お金を握る力を持つ人は責任も負わないと。


64 :>>58ぢゃ:03/01/11 00:24 ID:Y5z0jLvJ
>>50 >>62 やっとまともな事をヤシが現れたな誉めてつかわす。
ただし>>50のレスを見て>>62の内容を理解しろとは「じゃんけんの後出し」
のようなものだろうが・・・
 >>62の内容は日医のホームページでも指摘しているし、医師個人のホーム
ページの指摘でも散見される。審査を行うのが自治体や医師や学識経験者
などの互いに利害がある寄り合い所帯ではなくて、金を出す側だけの
保険者であり、それを許すのは今後医療側が持つ裁量権を経済的理由だけで蹂躙される恐れが
あるということが重大な問題なのだ。それを査定される腹いせに支払基金を
無力化してしまうことを喜んでいる(ように見える)ヤシが多いことが情けない。
 前に誰かの指摘があったように、民営化とかいう形を錦の御旗にして、実は
医療を食い物にしようとしている連中に対して医者どもはあまりに従順である
事が情けない。支払基金の査定は時に理不尽な部分もないとは言えないが、
支払基金があるということでまだ医師側に発言権や裁量権がのこされているという
事がわかっていないヤシが多すぎる。

65 :卵の名無しさん:03/01/11 07:32 ID:vx/jYiD9
この直接審査って、去年辺りの医療改革で取りざたされたことでしょ?
医療機関が支払基金をカットして、保険者で直接審査するっていう。

この一番の問題点は直接、病院と企業が契約することになるんでしょ。
例えば当院に来てくれればお宅のレセプトに限り1割引で診ますよと。
そしてダンピング合戦になることが結局医療機関側の首を絞めることに
なるって話だろうと思うんだけど。

違う? >1

66 :1:03/01/11 10:37 ID:CF7V0OeT
直接審査の問題として従来から考えられていたのは、62や64の内容だと思う。それ以外にも
何か影響があるかもしれないので、それを意見として出して欲しいと思い、スレを立てたわけだが。

65が言うように、直接審査の契約と同時に割引契約をするなら、ダンピング合戦になるだろうな。
割引契約については、当初(といってもずいぶん前だが)の報道では直接審査とセットになっていたが、
現在はどうなんだろうな?割引契約をするってことは、「あの人は安く受診できるのに、なぜ私は高い
んだ?」という文句が出そうだ。「それは保険者と契約してるから」と説明しても、同じ診療で差が
あるんだから納得しない椰子がいるだろう。

しかし、文句を言いたいのは分かるけど、支払基金の無力化を望む声が多いのは驚いた。保険者は基金
の審査がザルだと思ってるんだよ。直接審査になれば、どうなるか。

患者を集めるために保険者と契約→代わりに割引→患者が増えることで黒字
→理不尽な査定は増える→患者が減るので契約は解除できない

というスパイラルになりそうだな。これだと総医療費は減るだろうが、患者の健康優先の診療は
できず、経済優先にさせられるだろう。

このスレを見る限り、まったく理解していない厨房が多いので、直接審査が広まって問題が起こる
のは時間の問題だな。

67 :卵の名無しさん:03/01/11 12:12 ID:eTQ2jc1o
直接審査と同時に割り引き契約が解禁されたら、
それこそ医師が力をあわせて割引拒否をしなければなるまい。

68 :卵の名無しさん:03/01/11 13:30 ID:K5VGLJ9P

ジョンQ の世界が日本にもやってくる

69 :>>58ぢゃ:03/01/11 15:08 ID:Y5z0jLvJ
>>1の自作自演と誤解されないように書き込む。

>>1も嘆いているように、直接審査の問題を、支払基金の審査の意味も分かっていない
書き込みが多いことにがっかりしているよ。
 この問題の本質的なところは、行き着く先に現在の保険診療が破壊されてしまう恐れが
あることだ。確かに現在の保険医療制度は青天井で医療費が際限なく上昇してしまい、
このまま無策であると、最終的に破綻してしまう恐れがあることは認めざるを得ない。
だからフリーアクセスなど保険医療制度の良い部分を堅持しつつ改善していく必要がある。
 しかし直接審査制度では、これら現在の保険医療制度を飛び越して、経済的な問題を優先し
医療上の必然性は二の次になってしまうのだ。こうなると割引契約とかいう問題よりも、
さらに進んで医療のコストが全ての基準になってしまう恐れがある。

 今流行のインフルエンザを例に挙げると、一般の開業医で民フルや消炎鎮痛剤を処方し
治療すれば大体5000円から3000円くらいかかるだろうか。もし漏れが支払側だったら
自分の企業で働いている人間だけは民フルで治療し早く治ってもらえばいいが、家族の
老人や配偶者扶養家族は会社の労働力にはなっていないからコストの面から考えて
アセトアミノフェンだけの処方しか認めたくない。したがってインフルエンザの病名では
社保本人だけ民フルを認め、家族はアセトアミノフェンのみ許可・・・という事も可能だ。

 ここまで露骨にならないとは思うが(そう願いたい)直接審査が全面的に解禁になれば
このようなことも不可能ではない。今日の社会保険医療制度に業を煮やした連中が
医療制度の中に癌細胞を植え付けた事にほとんどのヤシは全く気づいていないのだ。

70 :卵の名無しさん:03/01/11 15:28 ID:W8g2IOmQ
直接審査と割り引き契約は一応別問題だと思います。誰が審査するかとは
別に割り引きは可能だから。直接審査と直接関係するのは必然的に起こる
ダブルスタンダードじゃないですか。これは企業の病院経営とリンクして
くるけど系列企業病院に対して保険者は審査フリーパスとし、系列外の病院
には極めて厳しい査定をするだろうということ。結果的には患者=被保険者
は系列に行けば殆どのことが保険で受けられ場合によっては本来保険適応外
の治療まで保険で受けられるかもしれない。どんなに高額な医療でも支払った
金を系列企業病院が受け取る訳だから損はしないでしょ。

71 :卵の名無しさん:03/01/11 17:38 ID:TAizHYaU
開業医です。
まじめに訊きます。
私たちと鍼灸・柔整の方とでは違うのかもしれませんが、
個人で出されて審査の厳しさ等はいかがですか。
参考として聞かせていただきたいのですか。

72 :山崎渉:03/01/11 18:43 ID:nAEDGKXB
(^^)

73 :ため息・・・:03/01/11 21:31 ID:Y5z0jLvJ
>>70まともに反論する気力も失せるような幼稚な書き込みは止めたまえ厨房君!
 国民健康保険と社会保険の区別や現在の保険医療制度も知らずに思いつきの理論を
披瀝するのは自分自身の無知と不見識ぶりを証明するようなものだよ。

74 :71:03/01/11 22:08 ID:oIhNvKyV
(すみません。>71でレス先を書き落としました)
>>54殿
開業医です。
まじめに質問します。
私たちと鍼灸・柔整の方とでは違うのかもしれませんが、
個人で出されて審査の厳しさ等はいかがですか。
参考として聞かせていただきたいのですが。

75 :卵の名無しさん:03/01/11 22:48 ID:TlRWbSM4
>>73
>まともに反論する気力も失せるような
ワラタ 自信の無い奴はみんなこういう書き込みするんだよな。

76 :卵の名無しさん:03/01/12 01:11 ID:cuVpQBC4
>>73
どうしても今の制度についてお話がしたいなら下記へどうぞ
http://natto.2ch.net/test/read.cgi/soc/1030465547/l50

77 :卵の名無しさん:03/01/12 02:00 ID:EMYzcNgL
>>1 >>58 >>64 殿  直接審査の問題点がよくわかりました。
開業医にとっても重大問題ですね。参考になりました。
 シロートや厨房どもは無視して、今後も色々教えてください。

78 :卵の名無しさん:03/01/12 12:54 ID:tgx9XeqD
しかし、直接審査っても採算あうんだろうか

79 :卵の名無しさん:03/01/12 13:01 ID:9S/UeeCC
査定しまくれば、すごい高収益だろう。

80 :卵の名無しさん:03/01/12 13:19 ID:LARAnfZw
1枚30円前後で業者がやってくれるよ。
更に最近は中国に下請けに出す話も持ち上がっていたような。

81 :卵の名無しさん:03/01/12 14:05 ID:ANV0CBOC
医者がコソーリ自分で審査の下請けをやれば、すべて解決!

82 :卵の名無しさん:03/01/12 19:25 ID:LARAnfZw
審査では努力目標で、暗黙の査定率が示されているらしい。
都合の良い査定ばかりするとまずいことに。

83 :卵の名無しさん:03/01/12 19:50 ID:SxyLC+4v
税金みたいなもんか。
それならそれでやっていけるが。

84 :あれま:03/01/12 20:34 ID:oU+2dcyM
天下り公益法人『支払い基金』の民営化の問題と
支払い基金がハイコストで行ってきた審査を低コストでやりたい大手組合健保

レセコン化とチェックが進み検査・処方の『病名主義』に応じた対応、即ち
医療機関が『保険病名』を自動的に付帯するマニュアルを作る

一組合ではその医療機関が過剰診療をしているか正当なのかを判断できない
民営化・効率化した『(社)支払基金』が1枚15円位で過剰診療をチェックする
のが次善の策か?

究極
レセプト内容の本人への完全開示and無審査支払(本人からのクレーム待ち)
担当医が開示を拒否したレセだけ重点審査(病名告知をためらう場合や医療機関の主義による)


85 :卵の名無しさん:03/01/12 20:47 ID:LARAnfZw
そもそも過剰診療をレセプトでチェックするのは無理があるのでは?
それこそ病名を付加するだけ。
現実とレセプトが乖離していくことにならないか。

86 :卵の名無しさん:03/01/13 18:44 ID:UoEk9eL8
>85
医療費通知(患者に費用を通知する)によって、現在は架空請求を防いでいると思うが、
架空の病名を付加するケースが増えれば、保険者によっては、病名も併せて患者に通知
することになるだろう。病名によっては例外もあるとは思うが。

直接審査になれば、保険者も病名のデータベースを持つことになるので。


87 :卵の名無しさん:03/01/13 21:48 ID:LpU3MdbN
sage

88 :卵の名無しさん:03/01/15 01:28 ID:MdSG0pJe
過去ログ
医療機関と健保組合の直接契約
1 名前: 卵の名無しさん 投稿日: 01/09/15 17:08 ID:???
医療機関と健保組合の直接契約ってどうなん?
http://ton.2ch.net/hosp/kako/1000/10005/1000541303.html

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